Leefstijladvisering in de praktijk: wie betaalt de rekening?

Leefstijl bestaat uit de thema’s roken, alcohol, voeding, bewegen, slapen en zingeving. Juist in deze periode van de coronacrisis besteden mensen extra aandacht aan een gezonde leefstijl omdat we nu te weinig bewegen, te veel drinken, ongezond eten en mede daardoor te zwaar worden. Helaas was een ongezonde leefstijl ook al voor de uitbraak van het coronavirus sterk in opmars, met als gevolg een stijging van (chronisch) ziektes en zorgkosten. Een vijfde van de huidige zorglast hangt samen met ongezond gedrag (bron: VTV18). Het is dan ook zaak om een gezonde leefstijl de norm te laten worden. Niet alleen nu, maar juist ook na de coronacrisis. Het kabinet brengt eind 2020 een Contourennota over de Nederlandse gezondheidszorg uit waarin preventie een hoofdonderwerp zal zijn. De doelstellingen van de overheid zijn ambitieus: in 2040 leven alle Nederlanders ten minste vijf jaar langer in goede gezondheid. Daarnaast zijn de gezondheidsverschillen tussen de laagste en hoogste sociaal-economische groepen met 30% afgenomen.

Een opvallend punt bij leefstijl is de aandacht voor gewicht, want de helft van de Nederlanders is te zwaar. In 1990 betrof het 33% volwassen Nederlanders, in 2018 was 50,2% van de Nederlandse volwassenen te zwaar en 15% obees (bron: VTV 2018). Voor kinderen van 4 tot 11 jaar heeft 11,9% overgewicht en is 3,4% obees. Volgens voorspellingen zal in 2040 62% van de volwassen Nederlanders overgewicht hebben. In het boek Goed gevoed wordt de rol van voeding bij preventie uitgelegd. Overgewicht is een ingewikkeld thema doordat er in de meeste gevallen allerlei factoren tegelijk optreden.

Overgewicht wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door een ongezonde leefstijl. Het gaat om de invloed van gedrag (voedingspatroon, lichaamsbeweging en slaap) op de gezondheid. Bij de voedselomgeving gaat het om de beschikbaarheid, informatie erover, prijs en regelgeving voor voedsel. De toename van (ernstig) overgewicht liep in de afgelopen jaren gelijk op met de groei van het aanbod van ongezonde voedsel. Overgewicht kan ook een niet-leefstijlgerelateerde oorzaak hebben door bijvoorbeeld medicijngebruik zoals antidepressiva of anti-eleptica. Minder voorkomende oorzaken zijn het syndroom van Cusing (langere tijd te veel stresshormoon cortisol in het bloed) en het Prader Will-syndroom (afwijkend lichaamssamenstelling van meer vetmassa en minder spiermassa).

Inzetten op preventie levert heeft veel voordelen op: gezondheidswinst, betere mentale gezondheid, lagere arbeidsongeschiktheid, lagere zorgkosten en minder druk op het zorgstelsel. Zo leidt 5 tot 10% gewichtsverlies al tot een lagere bloeddruk, lagere cholesterol-waardes en het risico op diabetes type 2 wordt maar liefst gehalveerd. Ook het immuunsysteem verbetert wat ons weerbaarder maakt tegen infectieziekten zoals het coronavirus. De afgelopen jaren hebben de overheid en andere partijen zoals supermarkten, horeca, werkgevers en de zorg verschillende maatregelen genomen om een gezonde leefstijl te bevorderen.

Toch blijken eerdere maatregelen onvoldoende om de stijging van het overgewicht te stoppen. Hier zijn verschillende verklaringen voor. Allereerst richten de maatregelen tegen overgewicht zich vooral op voorlichting en bewustwording. Dat alleen is onvoldoende om overgewicht terug te dringen. Daarnaast zijn de maatregelen tegen overgewicht vaag en te vrijblijvend, waardoor het moeilijk is om de effecten te monitoren. Tot slot zijn mensen uiteindelijk zelf verantwoordelijk voor hun leefstijlkeuzes. Dit is uitdagend in een leefomgeving die gezonde keuzes niet bevordert. Het zorgsysteem biedt te weinig opties om mensen met overgewicht te ondersteunen, waardoor zorgaanbieders te weinig kunnen doen.

Veel zorgaanbieders erkennen de toegevoegde waarde van preventie, maar zien dat lang niet altijd als hun verantwoordelijkheid. In het huidige zorgsysteem worden preventieve behandelingen van zorgprofessionals vaak niet betaald. Schrijver van Goed gevoed en directeur gezondheidszorg bij de Rabobank Michel van Schaik: “Om impact te maken, is het nodig dat preventie een prominente plek krijgt in het verdienmodel van zorgaanbieders.” Voor preventie is de maatschappelijke businesscase vaak positief. Voor individuele zorgaanbieders moet de dienstverlening gericht op preventie op zijn minst de kosten dekken om deze handelingen in hun praktijk op te nemen.

Volgens het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) gaat het bij leefstijladvisering om twee mogelijke vormen van preventie:

In de NHG Zorgmodules Leefstijl staan richtlijnen voor huisartsen en andere zorgverleners over leefstijladvisering rondom de thema’s roken, alcohol, voeding en bewegen. Patiënten vinden hierover informatie en adviezen op Thuisarts.nl.

In de NHG-leefstijlmodule staat niet hoe huisartsen of andere zorgaanbieders deze vorm van zorg bekostigen. Uit ons onderzoek in samenwerking met A&L blijkt dat minder dan de helft van de huisartsen deze module kenden, ongeveer een op de zes van de huisartsen deze module gebruikt. Deze cijfers verschillen weinig tussen huisartsen die wel of geen lid zijn van de A&L. Ook het aantal patiënten in de praktijk of de leeftijd van de huisarts leidt niet tot verschil in omgaan met deze module.

De meerderheid van de huisartsen geeft aan in de afgelopen twee jaar vaker leefstijlgerelateerde zaken met patiënten te bespreken. Bij de leden van A&L is dit 63%, voor huisartsen die geen lid zijn, is dat 44%. De vereniging A&L en Institute for Positive Health (IPH) nemen deze bevindingen mee in hun project gezondheidsbevordering in (huisarts)geneeskunde opleidingen waarbij het onderwijsaanbod in kaart wordt gebracht. Zo wordt preventie door opleidingen al bevorderd. Advies over de leefstijl in de spreekkamer is stap één voor patiënten met risico op leefstijl-gerelateerde aandoeningen. “Door leefstijlgeneeskunde toe te passen en aan te sturen op passende zorg krijgt de patiënt meer regie over zijn eigen gezondheid en neemt het gebruik van medicatie af,” meent Iris de Vries, voorzitter A&L. Zo komt gezondheid en gedrag centraal te staan, waardoor we zorgen voor ziektes terugdringen.

Huisartsen werken met gemiddeld drie andere zorgprofessionals samen aan leefstijladvisering. Diëtisten begeleiden patiënten bij het uitvoeren van het advies in de eigen woon- en leefsituatie. Zo’n dieetbehandeling wordt jaarlijks drie uur vergoed vanuit de basisverzekering. Een verwijzing van de huisarts is hiervoor niet nodig. Volgens de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) dragen diëtisten meer bij aan preventie door mensen op keerpunten in hun leven te helpen bij het ontwikkelen van een gezond eetpatroon. Denk aan jongeren die voor het eerste zelfstandig wonen of vrouwen die zwanger zijn. Daarnaast voorkom je dure zorgkosten als je tijdig een diëtist inzet. Volgens SEO economisch onderzoek kan iedere euro besteed aan een diëtist de maatschappij €14 tot €63 opleveren. Dat een consult bij een diëtist van het eigen risico gaat, werkt niet stimulerend. Drie uur vanuit de basiszorg is daarnaast onvoldoende: in die tijd krijg je een patiënt namelijk niet op een gezond gewicht.

De NVD werkt samen met andere beroepsgroepen, zo werken diëtisten de laatste jaren vaker samen met mondhygiënisten en is er zelfs een jaarlijks congres om de samenwerking te stimuleren. Diëtisten kunnen een post-hbo-opleiding doen in voeding en medicatie. In overleg met de (huis)arts kan de medicatie worden aangepast. Diëtisten werken verder voornamelijk samen met fysiotherapeuten. Beweging is namelijk erg belangrijk bij het afvallen. Fysiotherapie herstelt en ontwikkelt een juiste manier van bewegen. Zo blijft de patiënt op gewicht en voorkom je gewichtstoename. De behandeling wordt vergoed vanuit de eventuele aanvullende verzekering bij volwassenen. Ook voor fysiotherapie is een verwijzing van een (huis)arts niet nodig.

We zien ook steeds meer samenwerkingen met ‘leefstijlcoaches’. Leefstijlcoach is geen beschermde titel, maar de opleiding is een post-hbo-opleiding. In Nederland zijn zowel paramedici zoals oefentherapeuten, diëtisten en fysiotherapeuten actief als leefstijlcoach, maar er zijn ook leefstijlcoaches met een andere achtergrond. Om in aanmerking te komen voor een vergoeding moeten leefstijlcoaches zich inschrijven in een kwaliteitsregister.

Op 1 januari 2019 is de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) in het basispakket opgenomen. Dit is een tweejarig traject waarbij een deelnemer advies en begeleiding krijgt. Bij gezonde voeding en het aanleren van gezonde eetgewoontes, maar bijvoorbeeld ook bij gezond bewegen en hoe je dit verwerkt in je dagelijkse leven. Tot slot krijgen patiënten hulp bij het realiseren van de gedragsverandering die nodig is om een gezonde leefstijl te krijgen en houden. Meedoen aan een GLI gaat niet ten koste van het eigen risico, daardoor is het toegankelijker. Per 1 juli 2020 hebben hier zevenduizend mensen van dit traject gebruikgemaakt. Dit is nog geen 1% van de potentiële patiënten (bron: RIVM).

Volgens ons onderzoek in de eerste helft maart 2020 verwijst al ruim de helft van de huisartsen door naar een leefstijlcoach voor een GLI. De huisartsen die nog niet doorverwezen naar de GLI hadden hiervoor drie redenen: onvoldoende coaches, te weinig informatie en de juiste financiering voor leefstijladvisering bij huisartsen. De eerst twee redenen zijn inmiddels verbeterd door een doorverwijsmogelijkheid via Zorgdomein en meer informatie van onder meer RIVM en diverse zorggroepen. Dan blijft alleen de reden van een juiste financiering voor leefstijladvisering bij huisartsen staan. Een derde van de huisartsen geeft aan dat dit een probleem is.

Het meest opvallend is dat 31% van de huisartsen leefstijladvisering niet declareert, zie figuur 2. Hierdoor wordt dit thema te weinig gerapporteerd, wat niet helpt om het zorgsysteem én het verdienmodel van huisartsen te veranderen. Huisartsen gebruiken wel massaal een enkel of dubbel consult voor leefstijladvisering waardoor ze een vergoeding krijgen. Huisartsen en de NZa kunnen meer inzicht krijgen op basis van de ICPC-codering (T83 overgewicht A97 preventief consult) waarmee behandelingen worden gedeclareerd. Enkel en dubbel consult helpt niet om voldoende tijd en financiële ruimte om leefstijladvisering te verzekeren in het zorgsysteem. Bij de huidige betaaltitels is de rol van de praktijkondersteuner vanzelfsprekend, want zij vervult via de ketenzorg voor chronische ziektes een zelfstandige rol in het helpen van deze doelgroep.

De bestaande betaaltitel ‘meekijkconsult’ wordt bijna niet genoemd. Hiermee wordt de zorgverlener werkzaam in de eerste lijn de mogelijkheid geboden om tijdens een behandeltraject de expertise van een andere zorgverlener in te roepen, medisch specialisten of eerstelijns professionals, om een behandelplan te bepalen. Deze samenwerking kan ook op afstand plaatsvinden. Het doel hiervan is om verwijzing te voorkomen of eventueel juist doelgericht te verwijzen. De zorgverlener in de eerste lijn die expertise inroept, blijft tijdens het meekijkconsult de hoofdbehandelaar. Het KNGF geeft aan dat dit consult nog te beperkt wordt ingekocht door zorgverzekeraars in de samenwerking met de fysiotherapeut. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft een informatiekaart voor preventiebekostiging.

Voor huisartsen is ook het medisch-farmaceutisch overleg (FTO) een optie voor een multidisciplinaire samenwerking tussen artsen en apothekers. Het afbouwen van medicatie, zoals bij patiënten met diabetes type 2, krijgt volgens de A&L nog te weinig aandacht. A&L heeft twee handleidingen ontwikkeld voor de afbouw van medicatie voor diabetes type 2 en hypertensie.

Uit de resultaten van ons onderzoek blijkt dat een vergoeding voor leefstijlconsult bovenaan het wensenlijstje van de huisartsen staat. Momenteel wordt leefstijlconsult veelal geboden door een normaal regulier enkel of dubbel consult te declareren. Ook praktijkondersteuners of verpleegkundigen verzorgen dit in hun consult. In een overleg met de NZa geven zij aan dat een leefstijlconsult niet als aparte betaaltitel op korte termijn in het basispakket komt.

Daarnaast is opvallend de aandacht voor populatiebekostiging. Populatiebekostiging betekent dat de zorgaanbieder een bedrag krijgt per inwoner of verzekerde in zijn populatie, ongeacht of deze inwoner of verzekerde nu zorg gebruikt. Steeds meer brancheorganisaties zoals die voor huisartsen en apothekers spreken zich hierover uit in de vorm van hogere inschrijftarieven en minder op behandelingen. Belangrijk is dat er gewerkt wordt met doelstellingen die gericht zijn op gezondheidswinst en dat alle zorgaanbieders in dit systeem kunnen blijven meedoen.

De NZa adviseert de minister de bekostiging van de zorg samen met andere betrokkenen aan te pakken. Deze kent nu vooral prikkels die sturen op aantallen behandelingen, maar niet op zorg die bijdraagt aan de ervaren kwaliteit van leven en zorg. Daarnaast is er interesse naar de ervaringen van groepsconsult en loopconsult. Dit zou op termijn een bijdrage kunnen leveren aan het efficiënter werken van huisartsen. Voor de patiënt geeft dit consult een betere resultaat en motivatie. A&L gaat in gesprek met NZa en overwegen het doen van een wijzigingsverzoek voor het loop- en groepsconsult.

Het initiatief voor leefstijladvies ligt bij de patiënt. Als het goed is start iemand met preventie voordat hij of zij patiënt is. Het netwerk van mensen speelt een steeds belangrijke rol. In opdracht van de overheid en werkgeversorganisaties hebben Vitaal Bedrijf, Mediquest en Institute for Positive Health het programma Vitaal Bedrijf gelanceerd in oktober 2020. Dit online platform biedt praktische, onafhankelijke ondersteuning voor bedrijven met 10 tot 250 medewerkers om met vitaliteit aan de slag te gaan. Dit wordt gedaan door middel van een scan en advies op maat. In het programma wordt op brede wijze naar vitaliteit gekeken volgens het gedachtegoed van Positieve Gezondheid: vitaliteit in de breedste zin, van fysieke tot mentale gezondheid.

Steeds meer organisaties nemen verantwoordelijkheid. Zorgverzekeraar Menzis pleit bijvoorbeeld voor een gezondheidsplicht zoals er ook zorgplicht is. Voor deze gezondheidsplicht wordt in een wet vastgelegd welke partijen verantwoordelijkheid moeten nemen om overgewicht en een ongezonde levensstijl in te perken. In 2018 sloten de supermarkten het Nationaal Preventieakkoord met de overheid met als doel om de gezondheid van alle Nederlanders te verbeteren. In dit akkoord is afgesproken dat supermarkten hun klanten stimuleren meer volgens de Schijf van Vijf te eten. Hoewel supermarkten wel veranderingen hebben doorgevoerd, is ruim 70% van het aanbod sterk bewerkt voedsel (bron: Foodwatch) en daarmee veelal ongezond.

Opvallend is dat 82% van de huisartsen leefstijl via bijna drie verschillende communicatiekanalen onder de aandacht brengt. Hierbij moeten we wel vermelden dat dit onderzoek voor de corona-uitbraak gedaan is. De website van de eigen praktijk wordt met 41% het meest gebruikt. Daarnaast vindt communicatie plaats onder meer via brochures, posters, informatie op schermen in de wachtkamer, social media of verwijzing naar website thuisarts.nl. Het is de vraag of deze diversiteit aan communicatie voldoende is om alle Nederlanders te bereiken. De recente oproep van ruim 70 artsen, wetenschappers en bestuurders van gezondheidsorganisaties aan het bewindslieden van VWS om in een publiekscampagne mensen te informeren over de noodzaak van een gezonde leefstijl is wenselijk én passend om preventie juist nu in ons zorgsysteem een prominente plek te geven.

Steeds meer partijen in en rond de gezondheidszorg hebben aandacht voor het thema leefstijl. Naast de start van de GLI zijn meerdere initiatieven die in het zorgsysteem kunnen worden opgenomen. Denk aan Fit4Surgery, KeerDiabetes2om of het inzetten van valpreventie voor senioren. A&L pleit voor periodieke leefstijlconsulten die vergoed worden. Bijvoorbeeld met vijftigplussers om hun leefstijl en risicofactoren te bespreken bij de huisarts, leefstijlcoach of praktijkondersteuner. Andere opties zijn een digitale leefstijlcheck vanuit thuis of bijvoorbeeld leefstijl bespreekbaar maken bij een bezoek aan de mondzorg, diëtist, apotheek of fysiotherapie.

De doelstellingen van de overheid zijn ambitieus: in 2040 leven alle Nederlanders ten minste 5 jaar langer in goede gezondheid. Daarnaast zijn de gezondheidsverschillen tussen de laagste en hoogste sociaaleconomische groepen met 30% afgenomen. Om deze doelen te realiseren moet leefstijladvisering een prominente en vanzelfsprekend onderdeel van ons zorgaanbod worden. Dit kan alleen maar als leefstijladvisering ook financieel wordt gewaardeerd in ons zorgsysteem. Dit draagt bij aan een gezonder Nederland met minder stijgende zorgkosten. Daarnaast betalen we samen de rekening voor een gezonder Nederland.

We bespreken met klanten hun strategie en vragen wat preventie en vitaliteit voor de diensten en producten van hun bedrijf betekent. Daarnaast ondersteunen we vitaliteit door ons netwerk en kennis te delen en financiële dienstverlening in te zetten.

Denk bijvoorbeeld aan:

Samen met HealthyLIFE maakt Limburg de transitie naar een gezonder leven door samen te werken met Medita, Gemeente Sittard Geleen, CZ, Institute for Positive Health, Arts & Leefstijl en Rabobank.

Deze update is geschreven op basis van het onderzoek Verdienmodel Leefstijladvies huisartsen van de Rabobank en Vereniging Arts en Leefstijl. Het onderzoek is uitgevoerd tussen 28 februari en 13 maart 2020 en bestond uit een digitale vragenlijst die is verspreid onder bijna drieduizend huisartsen, waarbij 136 huisartsen hebben gerespondeerd.

Aan deze update werkten mee: