De stijgende zorguitgaven in perspectief

De vraag naar goede zorg is bijkans onverzadigbaar. Iemand die ziek is, wil dat alles uit de spreekwoordelijke medicijnkast wordt getrokken om beter te worden. Dat is van alle tijden, en dus niet de reden van de sterk stijgende zorguitgaven van de afgelopen en komende jaren. Het is echter wel de context waarbinnen deze stijging moet worden bekeken: van zorg heeft een mens niet snel genoeg. Dit themabericht schetst allereerst de stijging van de zorguitgaven, kijkt vervolgens naar de oorzaken van die stijging, analyseert de noodzaak van beheersing van de zorguitgaven en sluit af met een aantal oplossingen.

De zorguitgaven in Nederland zijn internationaal gezien hoog. In 2016 is in Nederland door de overheid en huishoudens ruim 96 miljard euro aan zorg uitgegeven, wat neer komt op circa 5.650 euro per inwoner (CBS, 2017). Voor de overheid is zorg de grootste kostenpost op de begroting. De totale overheidsuitgaven voor zorg en welzijn bedroegen maar liefst 24,6 procent van de totale begroting. Dit is meer dan het dubbele van de totale overheidsbestedingen aan onderwijs (11,2 procent) (Rijksoverheid, 2017). De zorguitgaven stijgen sneller dan onze economische groei kan bijbenen. Zorguitgaven verdringen zo andere collectieve uitgaven aan bijvoorbeeld onderwijs en veiligheid. De hoge zorguitgaven zijn dus directe concurrenten voor andere posten op de begroting.

Het huidige niveau van de zorguitgaven komt voort uit de forse groei van de afgelopen jaren. In de periode 1998-2010 groeiden de nominale zorguitgaven met gemiddeld 6,7 procent per jaar. Om te voorkomen dat deze trend zich zou voortzetten in de daaropvolgende jaren, zijn in 2012 de hoofdlijnenakkoorden geïntroduceerd (Rijksoverheid, 2011). In de hoofdlijnenakkoorden is een reëel groeiplafond van de zorguitgaven van 2,5 procent per jaar ingesteld voor de periode 2012-2015. Nominaal, dus inclusief loon- en prijsstijgingen, komt dit neer op 5,25 procent groei per jaar. Daarbij heeft de overheid andere interventies zoals de wet geneesmiddelenprijzen geïmplementeerd (Rijksoverheid, 2013). Deze maatregelen hebben ook bijgedragen aan de beheersing van de kostengroei in de periode na 2012.

Figuur 1 laat zien dat de zorguitgaven minder hard zijn gegroeid na implementatie van de akkoorden en andere genoemde maatregelen. In het scenario waarin de zorguitgaven met 6 procent per jaar waren blijven groeien, waren de nominale zorguitgaven bijna een kwart hoger uitgevallen. Dit verschil wordt nog groter als de trend (6 procent groei) wordt doorgetrokken voor de periode 2018-2021. Het uiteindelijke verschil in 2021 zou dan meer dan 30 procent zijn.

Het CPB verwacht dat de zorguitgaven de komende jaren weer harder gaan groeien, namelijk met 4,9 procent per jaar.[1] Dit komt vooral door de toenemende vraag naar zorg (CPB, 2016a).

[1] Dit is gebaseerd op een scenario waarin het beleid van 2016 onveranderd zou blijven.

Een eerste reden van de stijgende zorguitgaven is dubbele vergrijzing. Dat betekent dat ouderen steeds ouder worden en dat er steeds meer ouderen zijn. Oudere mensen hebben gemiddeld genomen vaker behoefte aan zorg en de zorg die ze nodig hebben, is meestal complexer (CBS, 2015). Ook het Centraal Planbureau (CPB) concludeert dat de grootste aanjager van zorguitgaven in de komende jaren de omvang, samenstelling en gezondheidstoestand van de bevolking vormen (CPB, 2016a). Het is overigens niet zo zeer de stijging van de levensverwachting op zichzelf die de zorguitgaven doet stijgen. Het leeuwendeel van de zorgkosten wordt immers in de laatste paar levensjaren gemaakt. Als ouderen ouder worden, wordt daarmee de piek in de zorguitgaven ook uitgesteld, maar niet per se hoger. De kosten kunnen wel toenemen als meer mensen, en ook meer ouderen[2], één of meer chronische ziekten hebben. De behandelkosten daarvan lopen met een langere levensduur langer door, en dragen zo bij aan de stijgende zorguitgaven.

Een tweede reden van steeds maar toenemende zorguitgaven is de stijging van onze welvaart (gemeten in bruto binnenlands product, bbp). Naarmate een land rijker is, geeft het meer uit aan zorg. Bij het bepalen waar het extra geld dat beschikbaar is in een groeiende economie aan wordt uitgegeven, staat zorg vaak in de top 3 met prioriteiten. Een rijkere samenleving accepteert minder ongemak en investeert daarom in betere zorg. Omdat de zorg een arbeidsintensieve sector is, zijn de lonen een belangrijke kostenpost. Het is vooralsnog niet mogelijk gebleken arbeidsbesparende technologie in te zetten en daardoor blijft de arbeidsproductiviteitsgroei in de zorg achter bij die in de rest van de economie. Tegelijk stijgen de lonen in de zorg wel mee met de rest van de economie. Deze loonkloof wordt wel de ziekte van Baumol genoemd. Die ziekte treft niet alleen de zorg, maar alle arbeidsintensieve diensten. Ook de ziekte van Baumol zorgt ervoor dat een steeds groter deel van het bbp naar de zorg gaat.

Een derde reden voor kostenstijgingen is het gevolg van medisch-technologische ontwikkelingen. Nieuwe behandelingen en medicijnen zijn vaak erg duur. Er zijn ook nieuwe technieken die de behandeling per patiënt goedkoper maken, maar tegelijk voor meer patiënten geschikt zijn. Dan kan dit volume-effect betekenen dat de kosten toch stijgen. Andere technieken zorgen ervoor dat eerder diagnoses kunnen worden gesteld. Als daardoor meer ziekten en aandoeningen worden gevonden en ook behandeld, stijgen de zorguitgaven.

Tot slot zijn patiënten steeds mondiger geworden. Gegeven de nagenoeg onverzadigbare zorgvraag is die toegenomen mondigheid ook een reden van stijgende zorguitgaven.

[2] De ongemakkelijke waarheid is dat niet alleen ouderen, maar ook steeds meer jongeren ongezond zijn door een stapeling van chronische ziekten. Denk daarbij aan diabetes en COPD. Als we niks doen, stijgt het aantal mensen met een chronische aandoening in Nederland van ruim 8,5 miljoen in 2015 naar bijna 9,8 miljoen in 2040.

Waarom is de beheersing van de zorguitgaven zo belangrijk? We noemen vier redenen. Omdat de vraag naar zorg onverzadigbaar is, zit er geen natuurlijke rem op de vraag. De overheid moet die rem inbouwen. En omdat de zorg al een zeer hoge kostenpost is, die andere publieke voorzieningen verdringt, moet de overheid ook de kwaliteit en toegankelijkheid van die andere voorzieningen borgen. Daarbij gaat het niet alleen om de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg en andere voorzieningen op dit moment voor huidige generaties, maar ook voor toekomstige generaties. Door de kosten op korte termijn uit de hand te laten lopen, zorgt de overheid ervoor dat de zorguitgaven voor toekomstige generaties tot onhoudbare proporties van hun inkomen stijgen. Ook de overheidsfinanciën worden onhoudbaar als de zorguitgaven veel harder stijgen dan de groei van het bbp. Toekomstige overheden zullen dan alsnog moeten gaan bezuinigen op zorg en andere voorzieningen. De verdere groei van de zorguitgaven is een van de belangrijke risico’s voor de overheidsfinanciën (CPB, 2016b).

Tot slot zijn de almaar stijgende zorguitgaven een van de redenen voor het maatschappelijk onbehagen. Mensen lezen in de krant of horen op het nieuws dat het heel goed gaat met de Nederlandse economie en kijken dan in hun eigen portemonnee en ervaren een gat. Een gat tussen rijk zijn als land (gemeten met de ontwikkeling van het bbp per inwoner) en je rijk voelen als inwoner van dat land (gemeten met het vrij besteedbaar inkomen per inwoner). Mede door de stijging van de zorguitgaven neemt het verschil tussen rijk zijn (‘economische groei gaat lekker’) en je rijk voelen (‘maar ik heb nauwelijks meer te besteden’) al sinds het begin van deze eeuw toe. Dit gat is ook veel groter dan in andere landen. Het grote gat is het gevolg van achterblijvende lonen, hoge premies en belastingen en ook van de hoge zorguitgaven. Door de zorguitgaven te beheersen, draagt de overheid dus ook bij aan het beperken van het verschil tussen rijk zijn en je rijk voelen en daarmee dooft zij een van de smeulende haarden van maatschappelijk onbehagen.

Kabinet Rutte II kreeg de zorguitgaven wel tijdelijk onder controle, maar ons zorgstelsel is niet toekomstbestendig. Hoe kan een overheid de zorguitgaven toekomstbestending maken? Mensen zijn gewend dat de knoppen van een kleiner zorgverzekeringspakket, hoger eigen risico en hogere eigen bijdragen strakker worden aangedraaid. Maar die knoppen zijn binnenkort lam gedraaid, en dan is echt een andere oplossingsrichting nodig. Lam gedraaid? Ja, lam gedraaid. Er is geen politiek en maatschappelijk draagvlak meer voor forse verhoging van het remgeld of het beperken van het pakket. Dat bleek nadat er iets was uitgelekt over de Miljoenennota die het toen nog demissionaire kabinet van VVD en PvdA op Prinsjesdag had gepresenteerd. In tegenstelling tot het Regeerakkoord van Rutte III lekte er maar weinig nieuws uit over de begroting voor 2018, over de Miljoenennota. Dat kwam doordat die Miljoenennota met het oog op de komst van het nieuwe kabinet beleidsarm was. Opvallend is dat het enige nieuws dat uitlekte dan wel weer over de kosten van de zorg ging. Het verplichte eigen risico in de zorg, zo werd gefluisterd, gaat volgend jaar omhoog van 385 naar 400 euro. Niet als gevolg van bewust beleid, maar van een automatisme in wetgeving. De maatschappelijke verontwaardiging was groot, en de partijen aan de formatietafel zagen zich genoodzaakt om aan te geven dat de wetgeving zou worden aangepast.

De les is: voor het verhogen van het verplichte eigen risico ziet de politiek op dit moment geen maatschappelijk draagvlak. Datzelfde geldt voor het verhogen van eigen bijdragen. De remgeldfunctie kan dus niet worden vergroot om de zorguitgaven te beheersen. Ook pakketverkleining kent haar grenzen, zo leert het maatschappelijk debat. Wat staat er nu eigenlijk in het regeerakkoord over de zorg? Laten we eens inzoomen op paragraaf 1.4 van het regeerakkoord, die gaat over de zorg. Het verplichte eigen risico voor zorgkosten blijft voor iedereen 385 euro per jaar. Het niet verhogen van het eigen risico leidt, gegeven de financieringssystematiek in de Zorgverzekeringswet, tot hogere zorgpremies voor burgers. Een sigaar uit eigen doos die politiek gemakkelijker te verkopen valt. Dat het eigen risico op 385 euro blijft, betekent een intensivering voor de overheid van 0,7 miljard euro. In dat bedrag is ook de toegenomen zorgvraag opgenomen als gevolg van een lagere drempel van het eigen risico. Er worden geen wijzigingen aangebracht in het verzekerde pakket. De eigen bijdragen worden verlaagd. Zo worden de bijbetalingen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem voor deze kabinetsperiode in 2019 gemaximeerd op 250 euro per jaar per verzekerde. Er komt in de plaats van de huidige eigen bijdragen een abonnementstarief van 17,50 euro per vier weken voor huishoudens die gebruikmaken van de Wmo-voorzieningen. Ook de eigen bijdragen voor Wlz-zorg en beschermd wonen (Wmo) worden verlaagd.

Dat de traditionele knoppen lam gedraaid zouden raken, werd de laatste jaren steeds duidelijker. Mede daarom bedacht voormalig minister Schippers van Volksgezondheid de hoofdlijnenakkoorden. Ook kabinet Rutte III is voornemens om hoofdlijnenakkoorden (2019-2022) te sluiten over medisch-specialistische zorg, geestelijke gezondheidszorg, en huisartsen- en multidisciplinaire zorg met een totale opbrengst van 1,9 miljard euro per jaar.[3] Als de uitgaven onverwacht hoger uitvallen, dan wordt het macrobeheersingsinstrument ingezet. Dat is een instrument waarmee zorgaanbieders een korting kunnen krijgen opgelegd als er teveel is uitgegeven aan zorg (Commissie Baarsma, 2012). Ook neemt Rutte III maatregelen om de kosten van genees- en hulpmiddelen te beheersen, waaronder een scherpere inkoop en een herberekening van het geneesmiddelenvergoedingssysteem. Deze maatregelen moeten leiden tot een besparing van bijna een half miljard euro per jaar.

Uiteraard zijn de genoemde maatregelen belangrijk om de groei van de zorguitgaven af te remmen. We moeten echter out of the box gaan denken en andere knoppen gaan vinden om de zorguitgaven mee te beheersen. De traditionele knoppen bieden gewoonweg onvoldoende soelaas. We noemen twee mogelijke oplossingsrichtingen: (1) actief inzetten op de transitie van vooral reparatiezorg naar meer preventiezorg en (2) vaker arbeidsbesparende innovaties in het zorgproces inzetten.

Om de overheidsfinanciën op termijn op orde te krijgen en minder gevoelig voor zorgkosten te maken, is het nodig om veel meer aan preventie te gaan doen. Wat biedt het regeerakkoord op dat punt?

Helpt dat genoeg? Het is een eerste stap. Een belangrijk onderdeel van een gezonde levensstijl en preventie is slecht eten ontmoedigen, bijvoorbeeld door het fors duurder te maken. Slecht eten bedreigt niet alleen de gezondheid en kwaliteit van leven van individuen, maar ook de vitaliteit van onze samenleving en daarmee dus ook onze productiviteit en economische concurrentiekracht. Diagnose Voeding en Gezondheid, waarvan de Rabobank een van de initiatiefnemers is, probeert impactvolle innovaties te initiëren, ondersteunen en versnellen.

Op dit moment is de zorg nog te weinig preventief. Zorgaanbieders in Nederland hebben te weinig aandacht voor voeding als medicijn en ze ervaren te weinig prikkels voor preventie. Dat geldt ook voor zorgverzekeraars, omdat investeringen in gezonde voeding elders of pas later renderen. Daarnaast is onduidelijk hoe hoog de kostenbesparing uiteindelijk is. Als de levensverwachting dankzij een gezonde leefstijl nog verder toeneemt, kan dit leiden tot een toename van bepaalde ziektebeelden. Ziektebeelden zoals dementie komen veel vaker voor op hogere leeftijden (Rabobank, 2016). Deze ziektebeelden zijn erg kostenintensief, waardoor de besparingen in de jonge(re) jaren later in de levensloop wellicht weer teniet worden gedaan. Daarbij zal een hogere levensverwachting ook een impact hebben op andere beleidsterreinen, zoals de AOW-leeftijd. Deze hobbels op de weg van preventie betekenen niet dat we die weg niet op moeten gaan. Integendeel. Een goede gezondheid draagt bij aan persoonlijk welzijn (Gerdtham & Johannesson, 2001; Argyle, 2003). Daarbij draagt een goede gezondheid bij aan de arbeidsproductiviteit van de bevolking (Bloom, Canning & Sevilla, 2004). De baten van preventie zijn dus breder dan enkel het beperken van de zorguitgaven.

Preventie strandt ook op de verschillende geldpotjes in de zorg. De kosten vallen in het ene potje en de baten elders. Het wegnemen van de schotten tussen verschillende zorgsegmenten helpt preventie te bevorderen. Het kan ook helpen als het de overheid lukt om de sturing in de zorg te verschuiven van budgetten en omzet naar gezondheidsdoelstellingen en resultaten. Dit houdt in dat de kwaliteit van de zorg en de effectiviteit van de behandeling bepalend zijn voor de hoogte van de vergoedingen vanuit de verzekeraar. Het doel is dat de patiënt de best mogelijke behandeling krijgt, terwijl de zorg betaalbaar blijft. Dit kan ertoe leiden dat een verdere specialisatie bij zorgaanbieders optreedt. Hoe vaker een zorgaanbieder een bepaalde behandeling of verrichting uitvoert, hoe beter zij er in wordt. Dat is kwaliteitsverhogend en waarschijnlijk ook kostenverlagend.

Dan de tweede oplossingsrichting: de zorg minder arbeidsintensief maken. Hoewel de zorg per definitie arbeidsintensief is, kunnen de productiviteit en kwaliteit door innovatie worden verhoogd. De opkomst van kunstmatige intelligentie kan een deel van het werk uit handen nemen van de arts of praktijkondersteuner. Bijvoorbeeld een digitale vragenlijst invullen voorafgaand aan het gesprek met de arts. Op basis van die informatie kan de computer een aantal ziektebeelden voorschotelen aan de arts of juist een basis leggen voor vervolgvragen. Het gebruik van kunstmatige intelligentie kan ook bijdragen aan het vroegtijdig detecteren van bepaalde ziektebeelden, zoals dementie (PWC, 2017). Als dementie in een vroeg stadium wordt gedetecteerd, kunnen bepaalde behandelingen de ziekte afremmen of zelfs stabiliseren (Alzheimer Nederland). Hetzelfde geldt voor andere ziektebeelden, zoals kanker, waarbij behandelingen veel goedkoper zijn wanneer de ziekte in een eerder stadium wordt gedetecteerd (WHO, 2017).

Maar innovatie in de zorg hoeft niet technologisch geavanceerd te zijn. Soms kan een simpele procesverbetering een enorme impact hebben op de hoeveelheid zorg die nodig is. Een mooi voorbeeld hiervan is een experiment waarbij huisartsen meer tijd krijgen per consult. De huisarts kan deze tijd benutten om meer informatie over de patiënt boven tafel te krijgen. In sommige gevallen kan de huisarts de patiënt zelf behandelen in plaats van doorverwijzen naar de specialist (NRC, 2017). Het verder verplaatsen van zorg uit de tweede lijn naar de eerste lijn blijft een kansrijke optie om zorguitgaven te besparen.

[3] Dit heeft te maken met de groter dan gedachte extra uitgaven aan de langdurige zorg (2,1 miljard euro in 2021). Het is echter de vraag of een deel van de 2,1 miljard euro voor langdurige zorg niet beter anders of niet had kunnen worden besteed (Baarsma en Vrieselaar, 2017). Dan was ook de druk om 1,9 miljard euro weg te halen bij de andere zorgsegmenten minder groot geweest.

Alzheimer Nederland (2017) Diagnose dementie vaststellen. Alzheimer-nederland.nl

Argyle, M. (2003). 18 Causes and Correlates of Happiness. Well-being: The foundations of hedonic psychology, 353.

Baarsma, B.E. & Vrieselaar, N. (2017). Terreur van de emotie. Economie.rabobank.com, 8 oktober 2017.

Bloom, D.E., Canning, D. & Sevilla, J. (2004). The Effect of Health on Economic Growth: A Production Function Approach. World Development, 32(1), 1 - 13.

CBS (2015). Ontwikkeling en financiering van de zorglasten sinds 2006. Cbs.nl, 17 december 2015.

CBS (2017). Zorg; uitgaven en financiering vanaf 1972. Statline.cbs.nl, 18 mei 2017.

CPB (2016a). Een raming van de zorguitgaven 2018 – 2021. CPB achtergronddocument, 30 maart 2016.

Commissie Baarsma (2012). Advies commissie macrobeheersinstrument. Rijksoverheid.nl, 5 juni 2012.

CPB (2016b). CPB: Let op verdeling zorgkosten lange termijn. Cpb.nl, 27 oktober 2016.

CPB (2017). Eigen bijdragen in de langdurige thuiszorg – beïnvloeden ze het gebruik van zorg?. Cpb.nl, 3 november 2017.

Gerdtham, U. & Johannesson, M. (2001). The relationship between happiness, health, and socio-economic factors: results based on Swedish microdata. The Journal of Socio-Economics, 30(6), 553 – 557.

Gerfin, M. & Schellhorn, M. (2005). Nonparametric bounds on the effect of deductibles in health care insurance on doctor visits: Swiss evidence, IZA Discussion Papers, No. 1616.

NRC (2017) Wat de huisarts beter kan doen voor de patiënt. Nrc.nl, 12 oktober 2017.

Parente, S.T., Feldman, R. & Christianson, J.B. (2004). Evaluation of the Effect of a Consumer-Driven Health Plan on Medical Care Expenditures and Utilization. Health Services Research, 39, 1189–1210.

PWC (2017) Sherlock in Health – How artificial intelligence may improve quality and efficiency, whilst reducing healthcare costs in Europe. PricewaterhouseCoopers B.V.

Rabobank (2016). Vooruitblik vergrijzing en mantelzorg: wie is de mantelzorger van de toekomst?. Economie.rabobank.com, 19 januari 2016.

Rijksoverheid (2017) Visuele begroting. Rijksfinancien.nl, opgehaald op 24 november 2017.

Rijksoverheid (2011). Hoofdlijnenakkoord kostenontwikkeling ziekenhuiszorg. Rijksoverheid.nl, 4 juli 2011.

Rijksoverheid (2013). Wet geneesmiddelenprijzen. Wetten.overheid.nl, 1 januari 2013.

Schellhorn, M. (2001). The effect of variable health insurance deductibles on the demand for physician visits. Journal of Health Economics, 10, 1099-1050.

Solanki, G. & Schauffler, H. H. (1999). Cost-Sharing and the Utilization of Clinical Preventive Services. American Journal of Preventive Medicine, 17(2), 127 – 133.

WHO (2017) Early cancer diagnosis saves lives, cuts treatment costs. Who.int, 3 februari 2017.

Zweifel, P. & Manning, W.G. (2000). Handbook of health economics: Moral Hazard and Consumer Incentives in Health Care (Chapter 8). Elsevier.